Surat Pernyataan tidak Merangkap Jabatan

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MERANGKAP JABATAN

          Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. Pekerjaan terakhir :
4. Alamat :

dengan ini menyatakan bahwa jika saya mendapatkan izin sebagai .................., saya
tidak merangkap jabatan sebagaimana dimaksud dalam ..........................................
............................................................................................... atau jabatan lainnya
yang dapat menimbulkan benturan kepentingan dengan profesi saya sebagai .............
...................

          Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan segala konsekuensinya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

                                                                                        Bengkulu, ......................

                                                                                        yang membuat pernyataan,

                                                                                           Meterai secukupnya

                                                                              ……………………………………….